Dofinansowanie
-projektuZałącznik 12 – Wzór wniosku o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu
PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek	
Data przyjęcia wniosku:	
Numer kancelaryjny wniosku:	
Numer wniosku w Krajowym Systemie Informatycznym:	
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:	
	
I. INFORMACJE O PROJEKCIE	
1.1 Numer i nazwa Priorytetu: [wybór z listy]	
1.2 Numer i nazwa Działania: [wybór z listy]	
1.3 Numer i nazwa Poddziałania: [wybór z listy]	
1.4 Województwo: [wybór z listy]	
1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: [wybór z listy]	
1.6 Numer konkursu:  [tekst]	
1.7 Tytuł projektu: [tekst]	
1.8 Okres realizacji projektu: od:       do:      [wybór dat z kalendarza]	
1.9 Obszar realizacji projektu: [wybór z listy - cała Polska, województwo, powiat, gmina]	
1.10 Wyodrębniony projekt współpracy ponadnarodowej: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	
1.11 Projekt innowacyjny: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	
1.12 Projekt z komponentem ponadnarodowym: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	

II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA)	
2.1 Nazwa projektodawcy: [tekst]	
2.2 Status prawny: [wybór z listy]	
2.3 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]	
2.4 REGON: [tekst]	
2.5 Adres siedziby: 	
					Ulica:	
					Nr domu:	
					Nr lokalu:	
                                        Miejscowość:	
					Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]	
					Telefon:	
					Fax:	
2.6 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: [tekst]	
2.7 Osoba do kontaktów roboczych: [tekst]	
2.7.1 Numer telefonu: [tekst]	
2.7.2 Adres poczty elektronicznej: [tekst]	
2.7.3 Numer faksu: [tekst]	
2.7.4 Adres: [tekst – jeśli inny niż w pkt. 2.5]	
2.8 Partnerzy: [check-box: ‘TAK’ – ‘NIE’]	
2.8.1 Nazwa organizacji/instytucji: [tekst]	
2.8.2 Status prawny: [wybór z listy]	
2.8.3 Adres siedziby: [tekst]	

III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
(maksymalnie 20 000 / 30 000 znaków)

	
3.1  Cel projektu [tekst]	
-	Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problem/y który/e chcesz rozwiązać)	
-	Wskaż cel ogólny oraz cele szczegółowe projektu.  	
-	Uzasadnij zgodność celów z PO KL, Planem Działań (i innymi dokumentami strategicznymi)	
                                                                                                                                       	
3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych)  [tekst]	
-	Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje które zostaną objęte wsparciem	
-	Uzasadnij wybór grupy docelowej, którą obejmiesz wsparciem	
-	Opisz sposób rekrutacji uczestników	
	
3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status  (ilościowe)	

Status uczestnika 	Liczba osób	
Bezrobotni	0	
w tym osoby długotrwale bezrobotne	0	
Osoby nieaktywne zawodowo	0	
w tym osoby uczące lub kształcące się	0	
Zatrudnieni	0	
w tym rolnicy	0	
w tym samozatrudnieni	0	
w tym zatrudnieni w mikro przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w administracji publicznej	0	
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych	0	
w tym pracownicy znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji	0	
Ogółem	0	
w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych	0	
w tym migranci	0	
w tym osoby niepełnosprawne	0	
w tym osoby z terenów wiejskich	0	

Przedsiębiorstwa objęte wsparciem 	Liczba	
Mikroprzedsiębiorstwa	0	
Małe i średnie przedsiębiorstwa	0	
Duże przedsiębiorstwa	0	

3.3 Działania [tekst]	
-	Opisz działania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie 	
	
3.4 Rezultaty i Produkty [tekst]	
-	Opisz twarde i miękkie rezultaty oraz produkty projektu w odniesieniu do planowanych działań	
-	Opisz w jaki sposób rezultaty i produkty będą monitorowane, badane	
-	Opisz w jaki sposób rezultaty i produkty przyczynią się do realizacji celu projektu	
	
3.5 Potencjał projektodawcy i zarządzanie projektem [tekst]	
-	Opisz doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów 	
-	Opisz w jaki sposób projekt będzie zarządzany	
-	Jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie)	
-	Wpisz przychody jakie osiągnął beneficjent/partnerzy za poprzedni rok obrotowy	
-	Opisz rolę partnerów lub innych instytucji zaangażowanych w projekt	
III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU*
(maksymalnie 30 000 znaków)

* Wzór części trzeciej wniosku dla projektów innowacyjnych	
	
3.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji i cel projektu [tekst]	
Projekty innowacyjne testujące:	
a) Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problemy, do rozwiązania których przyczyni się realizacja projektu oraz uzasadnij potrzebę zmiany dotychczasowego podejścia)	
b) Scharakteryzuj grupy docelowe projektu (osoby i/lub instytucje/sektory, które otrzymają produkt do stosowania oraz osoby, które będą skuteczniej wspierane dzięki nowemu produktowi) i uzasadnij ich wybór	
c) Wskaż cel ogólny i cele szczegółowe projektu	
d) Uzasadnij zgodność celów projektu z celami szczegółowymi PO KL	
e) Uzasadnij zgodność proponowanego rozwiązania/podejścia z Tematem dla projektów innowacyjnych testujących	
Projekty innowacyjne upowszechniające:	
a) Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problemy, do rozwiązania których przyczyni się realizacja projektu oraz uzasadnij potrzebę zmiany dotychczasowego podejścia)	
b) Scharakteryzuj grupy docelowe projektu (osoby i/lub instytucje/sektory, które otrzymają produkt do stosowania oraz osoby, które będą skuteczniej wspierane dzięki nowemu produktowi) i uzasadnij ich wybór	
c) Wskaż cel ogólny i cele szczegółowe projektu	
d) Uzasadnij zgodność celów projektu z celami szczegółowymi PO KL	

3.2 Innowacyjność [tekst]	
Projekty innowacyjne testujące:	
a) Opisz i uzasadnij innowacyjność proponowanego podejścia na tle istniejącej praktyki – wskaż, czym ono różni się od obecnie stosowanych rozwiązań (również w kontekście relacji nakład/rezultat); określ wymiar innowacyjności produktu i scharakteryzuj go; wskaż wartość dodaną innowacji w stosunku do obecnej praktyki	
b) Wskaż bariery niepozwalające na stosowanie obecnie proponowanego rozwiązania/podejścia	
c) Określ i opisz produkt finalny projektu oraz wskaż co będzie przedmiotem upowszechniania i włączania do polityki	
Projekty innowacyjne upowszechniające:	
a) Opisz i uzasadnij innowacyjność proponowanego podejścia na tle istniejącej praktyki – wskaż, czym ono różni się od obecnie stosowanych rozwiązań (również w kontekście relacji nakład/rezultat); określ wymiar innowacyjności produktu i scharakteryzuj go; wskaż wartość dodaną innowacji w stosunku do obecnej praktyki	
b) Określ, co będzie przedmiotem upowszechniania i włączania do polityki 	

3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status  (ilościowe)	

Status uczestnika 	Liczba osób	
Bezrobotni	0	
w tym osoby długotrwale bezrobotne	0	
Osoby nieaktywne zawodowo	0	
w tym osoby uczące lub kształcące się	0	
Zatrudnieni	0	
w tym rolnicy	0	
w tym samozatrudnieni	0	
w tym zatrudnieni w mikro przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach	0	
w tym zatrudnieni w administracji publicznej	0	
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych	0	
w tym pracownicy znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji	0	
Ogółem	0	
w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych	0	
w tym migranci	0	
w tym osoby niepełnosprawne	0	
w tym osoby z terenów wiejskich	0	

Przedsiębiorstwa objęte wsparciem 	Liczba	
Mikroprzedsiębiorstwa	0	
Małe i średnie przedsiębiorstwa	0	
Duże przedsiębiorstwa	0	

3.3 Działania [tekst]	
Projekty innowacyjne testujące:	
a) Opisz działania służące osiąganiu celów projektu, w tym strategię upowszechniania i włączania produktu finalnego do polityki	
b) Opisz, w jaki sposób w przygotowanie i realizację projektu zostali/zostaną włączeni przedstawiciele grup docelowych	
Projekty innowacyjne upowszechniające:	
a) Opisz działania służące osiąganiu celów projektu	

3.4 Rezultaty [tekst]	
Projekty innowacyjne testujące:	
a) Opisz rezultaty projektu w odniesieniu do planowanych działań	
b) Opisz, w jaki sposób rezultaty przyczynią się do osiągnięcia celów projektu 	
c) Określ, co będzie stanowiło o sukcesie działań upowszechniających i włączających w politykę	
d) Określ potencjalne ryzyko i właściwe działania zapobiegawcze	
e) Opisz, w jaki sposób rezultaty będą monitorowane i jak prowadzona będzie ewaluacja	
Projekty innowacyjne upowszechniające:	
a) Opisz rezultaty projektu w odniesieniu do planowanych działań	
b) Opisz, w jaki sposób rezultaty przyczynią się do osiągnięcia celów projektu 	
c) Określ, co będzie stanowiło o sukcesie projektu	
d) Określ potencjalne ryzyko i właściwe działania zapobiegawcze	
e) Opisz, w jaki sposób rezultaty będą monitorowane i jak prowadzona będzie ewaluacja	

3.5 Potencjał projektodawcy i zarządzanie projektem [tekst]	
Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
a) Opisz doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów i potencjał instytucjonalny wykonawców (lidera i partnerów)	
b) Opisz w jaki sposób projekt będzie zarządzany oraz jaka kadra będzie zaangażowana w realizację projektu (wskaż stanowiska w projekcie i kompetencje osób, które będą je zajmowały)	
c) Opisz rolę partnerów lub innych instytucji (w tym podwykonawców) zaangażowanych w projekt	
d) Wpisz przychody, jakie osiągnął projektodawca/partnerzy za poprzedni rok obrotowy 	

IV. BUDŻET PROJEKTU	
	
Kategoria wydatku	2007	2008	…	2014	2015	Ogółem	
4.1 Koszty ogółem (4.1.1 + 4.1.2)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.1.1 Koszty bezpośrednie	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Zadanie 1: … [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Zadanie 2: … [tekst]							
… [kolejne Zadania – tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.1.2 Koszty pośrednie	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    rozliczane ryczałtem 4.1.2/(4.1.1-4.1.3)	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
   4.1.3 Cross-financing w kosztach ogółem	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1)	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
   4.1.4 Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    jako % wartości projektu ogółem (4.1.4/4.1)	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
							
4.2 Przychód projektu	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
							
4.3 Wkład własny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.3.1 w tym wkład niepieniężny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.3.2 w tym wkład prywatny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
							
4.4 Wnioskowane dofinansowanie [4.1 – (4.2 + 4.3 )]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
							
4.5 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi/niezawierającymi VAT i podatek ten jest kwalifikowalny/niekwalifikowalny. [combo-box ‘zawierającymi’ – ‘niezawierającymi’ oraz ‘kwalifikowalny’ – ‘niekwalifikowalny’]	
	
4.6 Koszt przypadający na jednego uczestnika: [wyliczane automatycznie]	0,00 zł	

V. OŚWIADCZENIE	
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.

Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.

Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240). 

Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

Oświadczam, że działania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej.

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego.1)

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.

1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. 

Data wypełnienia wniosku [wybór dat z kalendarza]	
Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta. 

	

OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU	
Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że

- zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
- zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie.
	
Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do partnera projektu

	

Wypełnienie tej części nie jest wymagane	
W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: [check-box]
□ nie korzystałem/am z pomocy
□ szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w …………..
□ pomocy Punktu Informacyjnego w (nazwa instytucji)
□ pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa
□ inne ………………………………….	

L.p.	Kategoria	Cross-financing (T/N)	Pomoc publiczna (T/N)	j.m.	20…	20…	20…	20…	RAZEM	
					ilość	cena jednostkowa	Łącznie	Ilość	cena jednostkowa	łącznie	ilość	cena jednostkowa	łącznie	ilość	cena jednostkowa	łącznie		
 	KOSZTY OGÓŁEM (4.1)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Zadanie 1 – [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
1	… [tekst]				0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
2	… [tekst]		 		0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Zadanie 2 - [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
3	… [tekst]				0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
4	… [tekst]				0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2)			0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	w tym objęte pomocą publiczną	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem (T/N)	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
 
 	Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
		0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
	Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem (4.1.4)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
		0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
 	Wydatki objęte pomocą pozostałą	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Wydatki objęte pomocą publiczną	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Wkład prywatny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	
L.p.	Uzasadnienie kosztów: (obowiązkowe jedynie dla cross-financing i kosztów pośrednich)	
0	Uzasadnienie dla cross-financing’u i kosztów pośrednich w projekcie:	
…	Uzasadnienie:	
	
Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną.	

Szczegółowy budżet projektu
Harmonogram realizacji projektu

Rok		Łącznie liczba uczestników	
Kwartał		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Miesiąc (pierwsze 12 miesięcy realizacji)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 			
Zadanie 1:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Liczba uczestników	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	0	
Zadanie 2:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Liczba uczestników	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	0	
Zadanie 3:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Liczba uczestników	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	0